易“象”思维与中医临床

一、易象概述

《易传,系辞》说:“古者包牺氏之王天下,俯则观法于地,观鸟兽之文,与地之宜,近取诸身,远取诸物,于是始作八卦,以通神明之德,以类万物之情。”            观物取象,即通过对事物的观察,认识事物的形象,特别是功能动态之象,并建构相关的意象和功能模型。

“象”是指客观事物表露于外的形象、现象,王冰《次注黄帝内经素问》说:“象,谓所见于外,可阅者也。”即凭借感官可以直接捕捉到它们。

中医学理论基础是阴阳、五行学说,核心是藏象、经络学说。虽然《易经》没有使用“阴阳”概念,但它的阴阳两爻、六十四卦符号以及大量相对立的卦名,无疑是“阴阳”思想的早期形成,它诱发了阴阳学说的发展和完善。

阴阳理论是《周易》思想原理的核心;从《易经》到《易传》,可以看成是阴阳学说形成、发展与成熟的过程。

观物取象是《周易》乃至中国传统文化的主要思维方式,中国传统文化中的阴阳、五行等,莫不与“象”思维相关;阴阳做为一个抽象的哲学范畴,其本质是于对事物动态形象的概括。

中国最早的中医学经典《黄帝内经》则借助阴阳学说,将零散的经验资料整合为较完善的理论体系;《周易》的“象”,为中医提供了思维方法和思维模型,中医在发展过程中又充实和补充了易学思维,两者会通形成医易思维,指导中医临床。

中医思维方法有别于西方医学,医易的理论思维模型——由太阳、阴阳、八卦、河图、洛书、五行、干支、时令、节气等多个子系统组成,各子系统之间存在同质、同构的关系,可以互换、互通,共同组成统一的、简单的象数大系统;但值得一提的是,中医理论思维绝对不能代替西方医学对人体生理病理的研究。

中医看病不同于西医的一个根本区别,就在于中医看的是“病的人”,西医看的是“人的病”。也就是说,中医观察、诊断病人宏观的、整体的病象状态;西医观察、诊断病人微观的具体的病灶、机理。中医收集到病人的信息是表象的、表性的、可感的,而不是一些量化指标。

古代中医不可能有什么CT、B超、核磁共振,不可能做什么生化检验、功能测量,只能根据那些可以感知的“象”来推测症候,分析病因、病机,然后决定相对应的法则、法治。

从几千年的临床实践看,中医求“象”的看病方法,取得了满意的疗效,至今在西医的冲击和挑战中仍有不可代替的优势。易象理论思维是中医求源、求质研究中相当重要的一环,它对中医“现代化”研究、对中西科技文化的融合发展,将起到重要的启迪、借鉴作用。

二、看病在于看象

人作为一个完整的有机体,人体的任何一部位,如:一个细胞、一个穴位、一个肢节、一个器官、都蕴藏着整个有机体的生命信息。中医脏腑、脉象、舌象、经络等理论其实都已经在自发地应用着八卦全息的结构律。

中医认为人的阴阳五行生理模型一旦打破,就是“病”。阴阳五行正常的生克、消长维持着生命的动态平衡,一旦变得偏盛偏衰、相乘相辱,就是病理反应,就是不平衡,人就患了病。

张仲景在《伤寒论》中,提出以阴阳象数判断疾病症型预后,“病有发热恶寒者,发与阳也;无热恶寒者,发于阴也。发于阳者七日愈,发于阴者六日愈,以阳数七,阴数六故也” (《伤寒论.辨太阳病脉证并治法上第五》)。三阳证的共同规律是“发热恶寒者,发于阳也”,三阴证的共同规律是“无热恶寒者,发于阴也”。阳证属火,生数二,成数七;阴证属水,生数一,成数六。生数为始,成数为终,故“发于阳者七日愈,发于阴者六日愈”。阳病七日愈,为火数足;阴病六日愈,为水数足。

三、阴阳是治病之本

“治病必求于本”,可以看成是中医治病的总原则。说到中医治病,其实关键就在于领悟一套思维模式。《素问.阴阳应象大论》有一句话“治病必求于本”。这个“本”就是阴阳五行模式所反映的生命规律。中医治病的手段主要是药物和针灸,它们的基本原理、指导思想又不能不从象数符号系统中去寻找根源。

“本者,本于阴阳也。”清代医家张志聪的这个解释可谓一语中的。且不说人的生理、病理以阴阳为本,仅就治病之气味、用针之左右、诊别色脉、引越高下,皆不离阴阳之理。

治病求本是中医治疗疾病的根本大法,强调治病必须首先探求疾病的根本。《素问.阴阳应象大论》云:“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也,治病必求于本。”人之脏腑气血,表里上下,皆本乎阴阳,而外淫之风寒暑湿,四时五行,亦总乎阴阳之二气。(《素问集注》)则认为阴阳是天地、万物变化、生杀的根本,由此而类推出阴阳也是疾病发生的根本,故治病必求于阴阳。

如果说本是疾病的本质,那么标就是疾病的现象。中医用本和标来分辨疾病主次先后、轻重缓急。一般情况下必须抓住疾病之本,针对引起疾病的根本原因进行治疗,而不是头痛医头,脚病医脚,见热清热,见寒散寒,这样往往不能从根本上治愈疾病。治病要善于从复杂的表现中,透过现象抓住本质,抓住主要矛盾,解决根本问题。

“先治本后治标”也不是绝对的,中医处理标本缓急时还必须遵守“急则治其标,缓则治其本”的原则。疾病往往很复杂,有时非主要矛盾也可上升为主要矛盾,成为影响人体生命活动的关键。急症病人往往如此,这时要采用先治其标的方法,标本的治疗即是阴阳转换的过程。

中医治病还有“扶正祛邪”“三因制宜”“正治反治”“协调阴阳”等原则。扶正祛邪,就是扶助正气,驱除邪气。“正”与“邪”实际上就是“阳”与“阴”是一对矛盾。

任何疾病,无论轻重、缓急、长短,从根本上说,不在乎正邪双方的斗争过程。正邪双方斗争的结果决定疾病的好转或恶化,因此必须考虑正邪两方面因素,既采用补气、补血、补阴一类扶助正气的药物,并配合适当营养和休息以增强体质,提高机体抗病能力,又采用发汗、清热、凉血、解毒、攻下、利水、清导、驱虫、活血化淤一类攻逐邪气的药物或运用针灸等治疗方法,以消除机体的毒性物质,恢复机体的阴阳平衡,达到邪去正复的目的。

协调阴阳,与“治病求本”其实是一回事,只是换一个角度说一个道理。“求本”求的是“阴阳之本”求到这个本,就是要协调。疾病就是阴阳不和、阴阳不调,具体表现有阴盛阳衰、阳盛阴衰、亡阴、亡阳等。《素问.生气通天论》说“阳强不能密,阴气乃绝;阴平阳秘,精神乃治;阴阳离决,精气乃绝。”因此要“法于阴阳,和于术数”,“谨察阴阳所在而调之,以平为期”,要调整不平稳的、离决的阴阳,使之达到和谐,动态平衡的状态,疾病就痊愈了。在这种治疗原则下,中医创立了汗、吐、下、和、温、清、消、补八法。

在几千年的医疗实践中中医以其独特的治则、治法,取得了令西方也不得不佩服的疗法。

四、易象思维与中医理论的构建

太阳,在古代是对人类影响最大的自然物。通过对太阳的观察,古人不仅推知阳气的生理作用,同时也推出很多理论,而张介宾在《类经附翼.大宝论》说:“凡万物之生由乎阳,万物之死亦由乎阳。非阳能死物也,阳来则生,阳去则死矣……人是小乾坤,得阳则生,失阳则死。”如此,张氏从太阳的唯一性出发,即“天之大宝,只此一丸红日”,而推出“人之大宝,只此一息真阳”。现今中医界流行的扶阳理论,既得于此理。

经络学说是中医学的组成部分之一,在经络学说中,也运用了取象思维来建构和阐释其理论,如经脉之数定为十二,就是从天人和一的类比推理而来,《素问.阴阳别论》说:“人有四经、十二从……四经应四时,十二从应十二月,十二月应十二脉。”《灵柩.海论》还根据九中之中有东南西北四海,推论人体也有四海:“人亦有四海,十二经水。经水者,皆注于海。海有东西南北,命曰四海。黄帝曰:以人应之奈何?岐伯曰:人有髓海,有血海,有气海,有水谷之海,凡此四者,以应四海也。”在这里还涉及自然界有十二条主要河流,人身则有十二条经脉的类推。《灵柩.岁露论》从“人与天地相参也,与日月相应也”的观点出发,用月相盈亏对潮汐变化的影响,类比说明人体的生理和发病,指出:“故月满则海水西盛,人血气积,肌肉充,皮肤致,毛发坚,腠理郄,烟垢著。当是之时,虽遭贼风,其入浅不深。至其月郭空,则海水东盛,人气血虚,其卫气去,形独居,肌肉减,皮肤纵,腠理开,毛发残,瞧理薄,烟垢落,当是之时,遇贼风则其入深,其病人也卒暴。”

《素问.至真要大论》病机十九条对病机得分析,也离不开取象思维,如“诸风掉眩,皆属于肝”的病机定位。

五、易象思维与中医病证诊断,

中医诊断源自取象思维的推论,中医诊断以司外揣内为基本方法,即观察外在的病理现象,以推测内脏的变化。

《灵柩.外揣》说:“日与月焉,水与镜焉,鼓与响焉。夫日用之明,不失其影;水镜之察,不失其形;鼓响之应,不后其声。动摇则应和,尽得其情。”通过“日月”、“水镜”、“鼓响”三种具体事物之间的关系,取象类推得出了“动摇则应和,尽得其情” 的事理,而人之“内外相袭,若鼓之应桴,响之应声,影之应形”。即“有诸内者形诸外”,因此可用司外揣内的方法诊察疾病。

《素问.示从容论》说:“夫圣人之治病,循法守度,援物比类。”《素问.五脏生成》也指出:“夫脉之大小滑涩浮沉,可以指别;五脏之象,可以类推;五脏相音,可以意识;五色微诊,可以目察。能合脉色,可以万全。”

中医临床诊断正是在取象思维方法的引导下,根据望、闻、问、切,所获得的资料,通过相关的物象或意识以达到认识病证规律的过程。如张仲景对六经病的概括即使如此,他论太阳病说:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”三种病象的组合构建了太阳病概念的基本内涵。

中医在对疾病命名时,亦常采用取象思维的方法,特别是外科疾病的命名,如湿疹乃取发病时疮面滋水淋沥之象而得名;红丝疔乃因表浅淋巴受急性感染时表皮有红丝如线而得名等。运用物象模拟疾病的状况而命名疾病,可谓中医的一大特色。

取象思维不仅在中医理论建构中有着重要的作用,而且在中医临床实践中也发挥着重要的影响。

六、易象思维指导临床用药

中医对药物性能的认识,除实践经验之外,取象思维也是古代建立药效最重要的途径之一。

如李时珍《本草纲目》论蛇蜕的药效说:“蛇蜕入药有四义:一能辟恶,取其变化性灵也,故治邪僻、鬼魅、蛊疟诸疾;二能去风,取其属撰性窜也,故能治惊痫、癜驳、喉舌诸疾;三能杀虫,故治恶疮、痔漏、疖癣诸疾,用其毒也;四有蜕义,故治毉膜、胎产、皮肤诸疾,会意从类也。”其中除蛇蜕有毒能杀虫外,其他三义均为取象思维,辟恶取其变化性灵与治毉膜、胎产、皮肤诸疾乃取物象思维;去风取其属撰性窜,又借用了取意象思维的方法。

如《侣山堂类辩》论莲子的效用说:“夫莲茎色青味涩,中通外直,具风木之象,花红,房白,须黄,子老而黑,有五行相生之义,故能补五脏不足。五脏主藏精者也,肾为水脏,受藏五脏之精。石莲子色黑味涩,故用之义固精气。”

李时珍在《本草纲目》中又说:“人身法象天地,则治上当用(当归)头,治中当用(当归)身,治下当用(当归)尾,通治则全用。”

古人善体《易》义,治血必先理气,血脱益气,故有补血不用四物汤之论。如血虚发热,立补血汤一方,以黄芪一两为君,当归四钱为臣,气药多而血药少,使阳生阴长。又如失血暴甚欲绝者,以独参汤一两顿煎服,纯用气药。斯时也,有形之血,难以速生,几微之气,所当急固,使无形生出有形,盖阴阳之妙,原跟于‘无’也。

吴瑭论外感与内伤的治疗,也借用取象思维,如在《温病条辨.治病法论》中言:“治外感如将兵贵神速,机圆法活,去邪务尽,善后务细,盖早平一日,则人少受一日之害。治内伤如相,坐镇从容,神机默运,无功可言,无德可见,而人登寿域。吴瑭用“将军”与“丞相”的职责和作用不同,类比对外感与内伤的治疗方法的区别。

中医临床组方用药,也离不开取象思维的指引。《素问.至真要大论》论组方的原则谓:“主药之谓君,佐君之谓臣,应臣之谓使。”其君、臣、佐、使的架构,即取象于人类社会结构。取象思维又是古代医学家认识与说明不同剂型效能的方法之一。如丹波元坚在《药治通义》论汤、散、丸剂的效能说:“汤之为物,煮取精液,药之性味,混然融出,气势完壮,其力最峻。”“散之为物,其体也散,故直到膈胃,而犹有外达之势,不问药之紧慢,欲疏壅闭者,尤其所宜。”“丸之为物,其体也结,势不外达,而以渐溶化,故其力最缓。”

取象思维的最主要的价值,是具有较强的创造性功能。

七、易象思维的中医临床现实意义

中医学理论体系的基础是阴阳、五行学说,核心是藏象经络学说。中医学以取象思维来构筑其理论体系,贯穿于中医理论与临床诊断、治疗及用药的各个环节。由此决定了中医学对人体构造重行为功能,轻形体器官和物质构成的观察研究方式。

取象思维与着眼于事物“象”的研究,因而中医学将人的机体自内至外,自上至下,统统看作是一群群与物象或意象有应和关系的“象”,并主要以这些“象”的相互关系为依据,来理解人体的构造和生命机制。

事实上也只有“象”才能分阴阳、五行,而纯粹的形质,即脱离一定动作表现和相互作用的形质,是无所谓阴阳五行的。西医学以解剖学、分子生物学和机体物质成分的定性定量分析为基础。而象作为气的流动,乃是活的生命整体的动态功能反应。

“象”要比“体”敏感,病邪刚侵入人身,尚未成病即可见于象。故辨证论治可提前发现不适,做到早期诊断和治疗;“象”要比“体”丰富,人是生物、心理和社会的统一,是形与神的融会,辨证论治察看人的气象,自然界也可把人的精神世界纳入其中。所以,中医学有利于实现从已病到治未病,从治病到治人的转变。

由于取象思维方法,不做现象与本质、个体与一般的对切,在认识过程中能够以简驭繁,保存现象的丰富性、完整性,不做任何破坏,使经过辨析而被确认之“象”,囊括人体生理和病理情况下的全部要素、变量和参数,从而使中医能发现某些西医无法透彻解释的现象与关系,如经络现象。

我们知道,不同事物之间有着同一性和差异性,同一性提供了取象思维的逻辑依据,差异性则制约了取象结果的准确性,不同事物之间的差异性,必然要影响取象思维推理结果的准确度,差异性越大,由取象思维方法得出结论的准确度就越低;从而使中医学理论思维玄虚,由几个包容量极大、可做多方面领悟、解释的基本概念,包罗万象地来说明一切,以偏概全。

取象思维对临床及药物等各种现象的观察细致入微,并有详尽的原始记录,然而却不能通过这些大量的经验材料,经过归纳整理,总结出具有可重复性、可比性和可检验性的定律、命题,进而构成向现代医学一样具有逻辑结构的理论来。

阴阳学说,两千多年来,一直控制着历代医家的思维方式,使中医理论具有自觉的辨证思维定势,取象思维使中医方法的科学实践、认识,仍然停留在感官、直观观察表象的水平上,大量的经验材料,往往被比附于先验的形式框架里,而失去了固有的科学事实的特征。

学习中医优点同时,也要看到取象思维由于不能摆脱具体现象的限制,具有直观性、具象性、经验性、随意性、或然性、定性等特征。总之,对取象思维应该采用辨证的、历史的态度来看待,具体情况具体分析,

八、结语

以《黄帝内经》为代表的中医理论和以《周易》为代表的易学理论都采用了一种取象的思维方法,实际上这也是中华文化有别于西方文化的本质特征。

易学对中医的影响最重要之处,就是为中医提供了思维方法,中医学在发展过程中又充实和补充了易学思维科学和生命哲学,两者会通形成医易思维方法。

笔者认为从传统易象思维方法入手是医易研究、应当继续采用的方法,也是中医研究的必由之路。山西已故著名老中医李可,近些年来,一致大声疾呼,中医要发展,一定要回归传统,以《易经》为指导,以《伤寒杂病论》为准绳,学习汉唐中医,回归正统。《千金方.大医习务》中明确提出“周易六壬,并须精熟,如此乃得为大医”。明代张介宾概括为“不知易,不足以言太医”。可见历代大医重视易学对中医作用。

不少人将易学象数直接用来诊断、治病、出现了八卦象数疗法、四柱疾病诊断法等诊疗方法。这些方法有一个特点,即在时间与空间两种因素中强调时间因素,可以说是一种变时论治的方法。

俗话说“秀才学医,笼中捉鸡“,其根本原因就是“秀才”本身已经具备了中国这一套传统的文化修养和思维方式,“秀才”对中医的阴阳五行学说早就十分熟悉,只要记一些中药方剂基本上就可以看病、治病了。

反过来说,不是“秀才”倒很难学好中医。看一看从20世纪中叶开始,五十多年以来中医院校培养出来的中医师,真正成为中医大家的恐怕不是很多,当然这里原因是多方面的,其中没有受到中国传统文化的熏陶、没有体悟中国传统思维的精髓,或许正是重要原因之一。

作者:山东省中医专家、易学专家  李若现老师

 

参考文献:

《中医思维方法》主编邢玉瑞 人民卫生出版社2010年1月第1版

《易学与中医》  张其成著 广西科学技术出版社2007年7月第1版

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